FAX注文用紙

FAXでのご注文をご希望のお客様は『FAX注文用紙』をダウンロードの上、
FAXにて送信してください。【FAX番号：03-3353-0755】
※ おかけ間違いのないようご注意ください。

  • ●下記項目の ※につきましては、入力の際の必要項目となっております。
    ご記入の上【注文内容を確認する】ボタンをクリックしてください。
居酒屋らーめん:スープ3食入)※ 個 ※2個以上からのご注文となります。
お名前(全角)※

姓名

姓(例:有薫) 名(例:花子)
フリガナ(全角カナ)※

セイメイ

セイ(例:ユウクン) メイ(例:ハナコ)
郵便番号※ -
住　　所※

市区町村名(例:港区新橋)

番地・ビル名(例:1-16-4 新橋ビルB1)

住所は2つに分けてご記入ください。マンション名は必ず記入してください。
電話番号(半角)※

- -

(例: 03-3508-9296)
FAX番号(半角)

- -

メールアドレス※

(例:info@shinbashi-yukun.com) ※ＰＣメールアドレスを入力してください。

確認のため2度入力してください。
  • ●お届け先が異なる場合は、下記にご記入ください。
お名前(全角)
フリガナ(全角カナ)
郵便番号 -
住　　所

市区町村名(例:港区新橋)

番地・ビル名(例:1-16-4 新橋ビルB1)

住所は2つに分けてご記入ください。マンション名は必ず記入してください。
電話番号(半角)

- -

  • ●ご意見。ご要望などございましたらご記入ください。
ご意見・ご要望等

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